國(guó)醫(yī)大師李佃貴：治療反流性食管炎經驗

病因病機

反流性食管炎在不同的患者中(zhōng)臨床表現不盡相同，主要表現除了反酸、燒心、胸痛，還可(kě)伴有(yǒu)上腹痛，痞脹、嗳氣等症狀。但在臨床中(zhōng)可(kě)以見到大量的患者來訴吐酸水或反酸不适。故“吐酸”之診斷在中(zhōng)醫(yī)病名(míng)上可(kě)以起到提綱挈領的作(zuò)用(yòng)。《靈樞·四時氣》記載：“善嘔，嘔有(yǒu)苦，邪在膽，逆在胃，膽液洩則口苦，胃氣逆則嘔苦。”由此可(kě)見病位在食管與胃，并且與肝、膽、脾密切相關。

李佃貴認為(wèi)病因多(duō)是濁毒内蘊，因六淫傷中(zhōng)，或者情志(zhì)不遂，或者飲食不适而内傷脾胃，中(zhōng)焦失司，氣機郁滞，逆亂失和，脾胃不能(néng)升清降濁，則水反為(wèi)濕，谷反為(wèi)滞，濕滞日久化生熱毒，濕熱毒邪互結而釀生濁毒。反流性食管炎發病機制複雜，但是脾胃升降失調是重要病機，而濁毒是本病發病和病機演變的關鍵。同時肝主疏洩，助脾運化，有(yǒu)助于脾胃氣機的升降，若肝失于疏洩，氣機不暢，必易導緻濁毒中(zhōng)生，故采用(yòng)和胃降逆，化濁**方治療該病時，還需兼顧疏肝**。并且在臨床上見到的反流性食管炎的患者除了有(yǒu)反酸燒心，胸骨後疼痛這些典型症狀還有(yǒu)類似的舌象脈象，舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑，這些都是濁毒内蘊的重要表現。

治療經驗

化濁**是本病基本治療大法，化濁**包括清熱化濁**，健脾****，攻毒散濁**等截斷濁毒生成之法，還有(yǒu)通腑洩濁**等給邪以出路之法。

清熱化濁**：選用(yòng)黃連、半邊蓮、半枝蓮、白花(huā)蛇舌草(cǎo)等清熱祛濕**。清熱化濁**可(kě)從發病的來源上遏制濁毒的産(chǎn)生和傳變。代表方劑有(yǒu)黃連**湯等。

健脾****：選用(yòng)茯苓、白術、扁豆、山(shān)藥等健脾****，脾胃為(wèi)後天之本，故健脾**為(wèi)化濁**的治本之法。代表方劑參苓白術散。

攻毒散濁**：選用(yòng)水蛭、蜈蚣、土鼈蟲、全蠍等有(yǒu)毒之品攻毒散濁**。濁毒已成，久居體(tǐ)内，毒陷邪深，膠結固澀，需要以毒攻毒，**通絡，故用(yòng)有(yǒu)毒之品，以毒攻毒。

通腑洩濁**：選用(yòng)枳實、厚樸、大黃等蕩滌腑氣以洩濁**。六腑以通為(wèi)用(yòng)，以降為(wèi)順。濁毒内停日久，可(kě)緻腑氣不通，邪滞壅盛，故可(kě)以通過通腑洩濁将濁毒排出體(tǐ)外。

▲枳實

李佃貴在臨床上創立了多(duō)個經驗用(yòng)方，如疏肝**方，養肝和胃方，****方，清胃制酸方，和胃降逆方，需要根據臨床證候靈活運用(yòng)加減。以反酸燒心或者痞滿為(wèi)主者，證型多(duō)為(wèi)胃氣上逆，濁毒内蘊型，則選用(yòng)清胃制酸方：生石膏30g，瓦楞子15g，海螵蛸15g，浙貝12g，牡蛎20g，黃芩9g，黃連9g，栀子9g。方中(zhōng)生石膏可(kě)清熱瀉火，瀉肝胃之郁熱；瓦楞子、海螵蛸可(kě)制酸**；牡蛎質(zhì)重鎮降，可(kě)散可(kě)收，貝母開郁散結，黃芩、黃連、栀子共清上焦中(zhōng)焦之郁熱。

同時佐以和胃降逆方：厚樸15g，枳實15g，半夏9g。方中(zhōng)厚樸、枳實**散結消痞除滿，半夏燥濕化濁，和中(zhōng)健胃，降逆止嘔。以胃痛為(wèi)主者，多(duō)為(wèi)肝氣犯胃，胃失和降型，則選用(yòng)養肝和胃方：百合15g，烏藥9g，茯苓15g，白術9g，當歸12g，川芎9g，白芍30g，雞内金15g，三七粉2g（沖服）。方中(zhōng)百合、烏藥合用(yòng)有(yǒu)健脾和胃，****之功效；白術、茯苓有(yǒu)燥濕和中(zhōng)，健脾滲濕之用(yòng)；當歸、白芍、川芎養肝和胃，雞内金健脾消食化積，三七止血散瘀**。

同時也存在肝胃氣滞血瘀，則在選用(yòng)養肝和胃方同時加上****方即：蒲黃9g，五靈脂15g，砂仁9g，元胡15g，白芷15g，蒲公(gōng)英15g。方中(zhōng)蒲黃、五靈脂行血散瘀**；砂仁**化濁，和胃安(ān)中(zhōng)；元胡、白芷**安(ān)中(zhōng)，兼以化濁**；蒲公(gōng)英清胃**。以上各經驗方應根據患者臨床主要證候進行加減運用(yòng)。

▲蒲黃

典型醫(yī)案

患者，男，時年52歲。于2022年5月19日因“反酸燒心，兼有(yǒu)胸骨後疼痛半月餘”就診。患者于20天前，因飲食不節出現反酸燒心，便在2022年5月1日當地醫(yī)院門診就診，檢查電(diàn)子胃鏡示：反流性食管炎。病理(lǐ)示：慢性萎縮性胃炎。後患者經過藥物(wù)治療（具(jù)體(tǐ)用(yòng)藥不詳），效果欠佳，患者為(wèi)求進一步治療，前來就診。刻下反酸燒心、嗳氣，偶有(yǒu)胃痛、胸骨後疼痛、胃脹，納可(kě)，寐可(kě)，大便日行1次，質(zhì)稀，舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑。

診斷：（肝胃不和，濁毒内蘊型）吐酸症（西醫(yī)為(wèi)反流性食管炎）。

治法：疏肝和胃，**制酸，化濁**。

方藥：半枝蓮15g，白花(huā)蛇舌草(cǎo)15g，雞骨草(cǎo)15g，茵陳15g，黃連15g，苦參15g，厚樸12g，枳實12g，百合15g，烏藥9g，當歸12g，川芎9g，白芍30g，白術9g，茯苓12g，三七粉2g(沖服)，丹參12g，水蛭9g，地龍9g，雞内金12g，生石膏30g，瓦楞子20g。14劑，日1劑，水煎取汁400ml，早晚分(fēn)服。

6月2日二診：患者反酸燒心、胃痛減輕，偶有(yǒu)嗳氣，大便日1次，微成形，舌紅苔薄黃，脈弦滑。原方基礎上去枳實、厚樸，加入内金12g，炒萊菔子15g，香附12g，三七改6g。14劑，日1劑，水煎取汁400ml，早晚分(fēn)服。

14天後，痊愈。

▲香附

按：根據患者的臨床表現來看，為(wèi)反酸、吐酸、胸骨後燒灼疼痛、燒心、惡心、嘔吐、呃逆等不适就診，其臨床症狀較複雜，但有(yǒu)一個重要的症狀值得注意，就是“酸”。“酸者，肝木(mù)之味也。由火盛制金，不能(néng)平木(mù)，則肝木(mù)自甚，故為(wèi)酸也。如飲食熱則易于酸矣。或言吐酸為(wèi)寒者，誤也。又(yòu)如酒之味而性熱……煩渴嘔吐，皆熱證也；其吐必酸，為(wèi)熱明矣。”（《素問玄機原病式·六氣為(wèi)病·吐酸》）。此段話深刻地說明了此病的中(zhōng)醫(yī)臨床診斷，屬“吐酸”範疇。在《素問·至真要大論》中(zhōng)就有(yǒu)“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸逆上沖，皆屬于火”的記載，提出了火、熱為(wèi)反流性食管炎的主要原因，也是濁毒形成的重要原因，故用(yòng)茵陳、黃連、苦參、半枝蓮、白花(huā)蛇舌草(cǎo)、雞骨草(cǎo)，此六藥合用(yòng)，清熱燥濕，化濁**之效尤著。

張景嶽《雜證谟》記載：“吐酸、吞酸等證，總由停積不化而然。而停積不化，又(yòu)總由脾胃不健而然。”突出了氣滞、郁熱、脾虛在發病中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)，從而導緻濁毒内生，故可(kě)采用(yòng)健脾化濁的治法。對于“停積”的濁毒，不僅采用(yòng)清熱燥濕，**化濁，使濁毒無以生，又(yòu)選用(yòng)健脾補虛，加以運化。選用(yòng)茯苓既能(néng)利水滲濕，又(yòu)能(néng)健脾，能(néng)達到扶正祛邪之效，同白術配伍，白術健脾為(wèi)主，滲濕為(wèi)輔，茯苓滲濕為(wèi)主，健脾為(wèi)輔，一健一滲，一補一利，使水濕得利脾胃得補。濕祛而脾自健，脾健而絕生濕之源。生石膏、瓦楞子可(kě)清熱瀉火制酸**。百合、烏藥同用(yòng)，有(yǒu)健脾和胃，****之功效。

▲百合

朱丹溪在《丹溪心法》中(zhōng)則認為(wèi)：“吞酸者，濕熱郁積于肝而出，浮于肺胃之間。”朱丹溪認為(wèi)反流性食管炎，是濕熱郁結，胃氣失和所緻。故高鼓峰在《醫(yī)家心法·吞酸》中(zhōng)指出：“凡是吞酸，盡屬肝木(mù)曲直作(zuò)也……蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為(wèi)熱，熱則酸矣；然亦有(yǒu)不因寒而酸者，盡是水氣郁甚，熏蒸濕土而成也，或吞酸或吐酸也。又(yòu)有(yǒu)飲食太過，胃脘填塞，脾氣不運而酸者，是郁之極，濕熱變蒸，如酒缸太熱甚則酸也。然總是木(mù)氣所緻。”由此說明養肝和胃和疏肝**之重要。選用(yòng)當歸、川芎、白芍養肝血，柔肝體(tǐ)，肝暢則胃安(ān)。配用(yòng)厚樸、枳實**散結，消痞除滿，以除積滞内阻，暢通腑氣，調暢氣機。有(yǒu)枳實、厚樸**消痞，降逆除脹，而複脾胃升清降濁之功。因濁毒易積成形，蘊久生變，易損髒腑，腐血肉，即形成瘀毒。

故在治療也要注意瘀血的緻病作(zuò)用(yòng)，清瘀熱，開瘀結，選用(yòng)丹參、三七之類**化瘀，增強黏膜血流量，改善微循環增強細胞免疫功能(néng)。同時選用(yòng)水蛭、地龍血肉有(yǒu)情之物(wù)**化瘀。雖然具(jù)有(yǒu)毒性，然臨床上巧妙使用(yòng)，以毒攻毒，治療上也有(yǒu)顯著效果。正如《素問》“有(yǒu)毒無毒，所治為(wèi)主。”在臨床上有(yǒu)些反流性食管炎還包括了其合并疾病的證候，如非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、**、食管裂孔疝、膽道系統疾病等其他(tā)消化系統疾病。該病緻病因素較多(duō)，注意統籌兼顧。同時也應囑患者飲食清淡，節制飲食，“肥者令人内熱，甘者令人中(zhōng)滿”，不應過度肥甘厚膩，“所以中(zhōng)酸不宜食黏滑油膩者，是謂能(néng)令陽氣壅塞，郁結不通暢也。如飲食在器，覆蓋，熱而自酸也。宜餐食菜蔬，能(néng)令氣之通利也”。