郁證望聞問切要點

郁證形态多(duō)樣化，尤其隐性郁證之“普衣郁證”以普通的軀體(tǐ)症狀為(wèi)僞裝(zhuāng)，“花(huā)衣郁證”臨床表現紛繁多(duō)彩令人眼花(huā)缭亂，“怪衣郁證”症狀怪異奇特。診斷時，需要醫(yī)生運用(yòng)高超的四診技(jì )巧見微知著，從紛繁複雜的臨床表現中(zhōng)發現蛛絲馬迹，把握郁證的本質(zhì)。郁證四診有(yǒu)以下特殊之處需加注意。

望診：觀察眼神與表情

望診本指望神色、形體(tǐ)、姿态，望神主要望神之得失真假。但是對于郁證而言，望診主要是望眼神及面部表情。“望而知之謂之神”顯然不是指望垂死将絕之神氣，更不是指望黃疸、水腫等顯性體(tǐ)征。“望而知之”包含看似“身形如和”，但仔細觀察患者的眼神、神情或神态可(kě)以發現郁證表現。

望眼神 望眼神是診斷郁證最為(wèi)重要的方法。眼睛是心靈的窗戶，無論患者的有(yǒu)怎樣的修養和品性，眼神不會說謊。有(yǒu)時，望眼神是診斷郁證的**線(xiàn)索。即便是隐性郁證患者，也難以掩蓋其憂郁、哀傷、呆滞的眼神，或眼神帶嚴峻寒光，或眼神黯淡，缺乏柔和的光亮。

望面部表情 郁證患者由于長(cháng)期郁郁寡歡、缺少歡笑，臉部肌肉多(duō)顯僵硬而欠柔和，面色晦暗缺乏光澤。緊張焦慮的郁證患者，常會有(yǒu)下意識的軀體(tǐ)強迫動作(zuò)，如不自覺地敲打手指、搓手等強迫性動作(zuò)。觀察陪診人員的表情也有(yǒu)助于診斷。例如：當詢問患者有(yǒu)無心裏糾結時，盡管可(kě)能(néng)遭到患者本人的否認，但陪診家屬會在旁點頭或以肢體(tǐ)語言表示肯定。

聞診：查知思想和性格

聞診是指聽聲音和嗅氣味。隻要醫(yī)生有(yǒu)心，從患者機械物(wù)理(lǐ)的聲音中(zhōng)能(néng)能(néng)聽出反映其心理(lǐ)精(jīng)神面貌的内容。例如患者在候診過程中(zhōng)的不耐煩、易激惹，如善太息，如嗳氣連連非噫不快并可(kě)自主控制嗳氣。《素問·宣明五氣》：“五氣所病，心為(wèi)噫”。明确指出此“噫”并非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏洩的功能(néng)失常所緻。“心為(wèi)噫”的特點是患者可(kě)以自主控制，欲噫則噫欲停則停，噫則連連，噫後覺快。凡聞“心噫”，基本可(kě)以判斷屬于自主神經功能(néng)紊亂的郁證。

對于郁證而言，聞診不僅是聽語聲、呼吸、**、呃逆及嗳氣等機械物(wù)理(lǐ)的聲音。聞診最重要的是要聽取能(néng)反映患者思想、性格及心理(lǐ)特質(zhì)的病情陳述，這對郁證的判斷尤為(wèi)重要。因此在這種情況下，聞診内容往往需要通過問診而得，問診與聞診難以截然劃分(fēn)。有(yǒu)問得聞，無問失聞；邊問邊聞，問聞交互。聞診傾聽患者的表述一般有(yǒu)以下特點。

從過去說起

介紹病情時往往喜歡從多(duō)年以前的病情和就診經曆說起，不厭其詳。患者自認為(wèi)病情與多(duō)年以前的經曆密切有(yǒu)關，生怕遺漏重要信息。然而，醫(yī)生聽了半天也不知所雲。于此可(kě)以察知患者的郁證性性格。

叙述頃刻狂瀉

訴說病情時，有(yǒu)一種欲在有(yǒu)限的單位時間内将海量信息**傾吐出來的傾向。看似有(yǒu)千言萬語，但在不知從何說起，思維跳躍，叙述内容碎片化，沒有(yǒu)條理(lǐ)，缺乏邏輯性。于此可(kě)以察知患者混亂的思緒和表達障礙。

重複唠叨瑣碎

絮絮叨叨地重複訴說病情，喋喋不休，或再三反複詢問同一件事情。甚至就診結束後仍遲遲不願離開診室，或離開後又(yòu)再返回診室詢問。于此可(kě)以察知患者強迫、焦慮、多(duō)疑的性格特點。

疑病過憂

過度擔憂健康，小(xiǎo)病疑大病，良病疑惡病，具(jù)有(yǒu)“三好患者（去好醫(yī)院、看好醫(yī)生、吃好藥）”特點，有(yǒu)多(duō)次跑遍各大醫(yī)院求診問醫(yī)的經曆，前來就診時往往帶來厚厚一大沓重複檢查的單子。固執地認為(wèi)自己存在比較嚴重的健康問題，生活在水深火熱的痛苦之中(zhōng)，拒絕承認存在心理(lǐ)問題，并對醫(yī)生告之以可(kě)能(néng)存在心理(lǐ)問題而感到異常憤怒。于此可(kě)以察知患者的心理(lǐ)健康問題。

答(dá)非所問

不能(néng)直截了當、簡明扼要地回答(dá)醫(yī)生的提問或詢問而言他(tā)。推其原因，一是可(kě)能(néng)患者難以理(lǐ)解醫(yī)生的提問；二是可(kě)能(néng)患者認為(wèi)需要做出充分(fēn)的“鋪墊”才能(néng)清楚地回答(dá)提問；三是患者有(yǒu)**沉浸在自己想法中(zhōng)的傾向。于此可(kě)以察知患者存在溝通障礙或表達障礙。

臨床表現多(duō)樣

臨床表現廣泛多(duō)樣，異彩紛呈，全身到處都可(kě)能(néng)有(yǒu)不适症狀，涉及全身各個系統及髒腑。這些繁雜的症狀缺乏基于共性病機的内在聯系。于此可(kě)以察知患者存在自主神經系統方面的軀體(tǐ)形式障礙。

症狀怪異

某些臨床表現**怪異；或症狀本身并不算怪異，但患者将此與某種原因“強行關聯”，或症狀的持續存在難以一般中(zhōng)西醫(yī)學(xué)的病理(lǐ)生理(lǐ)學(xué)知識作(zuò)出合理(lǐ)的解釋，不符合醫(yī)學(xué)常識和邏輯，但從郁證角度來看并非不可(kě)解釋。臨床所見種種奇形怪狀的“疑難怪症”多(duō)屬隐性郁證之“怪衣郁證”，猶如在“奇裝(zhuāng)異服”的僞裝(zhuāng)下，裹藏着郁證的真面目。

阿是症狀

如同針灸經絡學(xué)的“阿是穴”沒有(yǒu)固定的穴位部位、是被“按出來”的壓痛點一樣，患者紛繁多(duō)彩的臨床表現也有(yǒu)不少是被“問出來”的。不問便罷，随醫(yī)生問到何處，患者即表示何處有(yǒu)不适，具(jù)有(yǒu)多(duō)樣化的不定愁訴。于此可(kě)以察知患者的易受暗示性。

問診：了解内因與外因

問診本來是指通過詢問了解病情。但是對于郁證而言，《十問歌》中(zhōng)的“十問因”最為(wèi)重要，多(duō)可(kě)于此找到隐性郁證的診斷線(xiàn)索。

情志(zhì)病因既有(yǒu)外因也有(yǒu)内因

陳無擇《三因極一病證方論》提出“三因”學(xué)說，外因六淫邪氣，内因七情不遂，不内外因指飲食勞倦、跌仆金刃及蟲獸所傷。

引起郁證的情志(zhì)病因不**為(wèi)内因，情志(zhì)病因本可(kě)再分(fēn)出外因與内因。

外因——外源性情志(zhì)病因 是指由種種客觀發生或存在的不良生活事件刺激所産(chǎn)生的喜怒憂思悒郁悲恐等負性情緒，包括隐匿的内心沖突、心理(lǐ)情結及創傷經曆，猶如被外感六淫侵襲一樣。

内因——内源性情志(zhì)病因 是指由内在氣質(zhì)性格禀賦所決定，其實并無遭遇實質(zhì)性外來負性生活事件侵襲。這類人天生具(jù)有(yǒu)氣郁質(zhì)體(tǐ)質(zhì)和禀賦，表現為(wèi)平素多(duō)思善慮、傷感寡歡、膽怯内向、易受暗示等人格性格特質(zhì)。

外因往往通過内因起而起作(zuò)用(yòng)，故有(yǒu)時情志(zhì)病因的外因與内因交互作(zuò)用(yòng)而難以截然劃分(fēn)。明确情志(zhì)病因既有(yǒu)外因又(yòu)有(yǒu)内因，這對問診有(yǒu)導向作(zuò)用(yòng)。

内外情志(zhì)病因的詢問要點

問診需要了解患者當前的病情是否為(wèi)情志(zhì)病因所引起、誘發、加重，有(yǒu)無為(wèi)情所傷，因郁緻病。了解負性生活事件對患者精(jīng)神心理(lǐ)情緒的影響。七情外傷最巨者，莫過于人際關系龃龉或人生際遇發生跌拓起伏的變化。越是親近的人，越容易為(wèi)情所傷。家庭事一般無外乎感情糾葛、子女教育焦慮及财産(chǎn)糾紛，單位事一般無外乎工(gōng)作(zuò)壓力與人際關系。需了解并判斷其與病情是否存在因果關系或先後關系。

外源性情志(zhì)病因較之内源性情志(zhì)病因更易更多(duō)引起郁證。郁證易感人群多(duō)具(jù)有(yǒu)氣郁質(zhì)性格禀賦特性。問診更需要了解（也可(kě)通過其家庭成員）患者平素或既往有(yǒu)無多(duō)愁善感、多(duō)思焦慮、容易生氣、愛鑽牛角尖、敏感狐疑、膽怯内向、不耐緊張煩勞、抑郁悲觀等禀賦特質(zhì)及過度理(lǐ)想主義和**主義的性格特征。

由于禀賦具(jù)有(yǒu)某種程度與生俱來的遺傳特性，詢問家族史了解患者雙親及兄弟(dì)姐妹的性格人格特禀具(jù)有(yǒu)**的參考價值。

問診對醫(yī)生的要求

應在有(yǒu)利于保護患者隐私的環境下進行。需要醫(yī)生具(jù)有(yǒu)人情練達世事通曉的生活經驗、洞察力、直觀力、必要的心理(lǐ)學(xué)知識及談話技(jì )巧。

醫(yī)生應該态度和藹語言親切，耐心細緻解釋以糾正其認識誤區(qū)，打消不必要的顧慮，盡快建立起良好的醫(yī)患信任關系。傾聽愁訴時适當由淺入深引導，使患者逐漸敞開心扉，将心事和盤托出。

明傷易說隐情難訴。大部分(fēn)郁證尤其是軀體(tǐ)形式障礙的隐性郁證患者的七情不遂多(duō)為(wèi)潛意識性的，甚至連患者本人多(duō)從無主動意識到過。需要醫(yī)生走進患者内心深處，發掘患者潛意識的心裏問題。

切診：脈診按診結合現代檢查

切診本來是指脈診和按診。脈診有(yǒu)助于幫助推斷郁證的證候病機，為(wèi)治療決策提供依據。但是對于郁證而言，需要延伸切診的涵義。按診可(kě)延伸為(wèi)現代醫(yī)學(xué)的體(tǐ)格檢查及實驗室檢查，以排除器質(zhì)性疾病或器質(zhì)性疾病所緻臨床表現的可(kě)能(néng)性。

切診還可(kě)延伸為(wèi)一系列與郁證相關的心理(lǐ)精(jīng)神神經量表測量，如漢密爾頓抑郁和焦慮量表、抑郁和焦慮自評量表、症狀自評量表、簡明精(jīng)神病評定量表、明尼蘇達多(duō)相人格調查表以及艾森克個性問卷等。量表測量的好處是規範、量化、易評價，但由于中(zhōng)醫(yī)的郁證概念除了抑郁症及焦慮症以外，更包含了許多(duō)量表所難以測量的不典型或輕中(zhōng)度抑郁或焦慮的狀态，故量表測量對中(zhōng)醫(yī)郁證診斷的作(zuò)用(yòng)是**有(yǒu)限的，無法替代中(zhōng)醫(yī)的四診合參。

郁證四診要點

詳盡的四診過程或需醫(yī)患溝通1小(xiǎo)時以上，這在繁重的門診任務(wù)情況下通常難以做到。因此，做成郁證四診簡易判斷要點，便于臨床參考運用(yòng)。

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